Guía de Medicaid

Medicaid es un programa de seguro de salud para personas de ingresos bajos y bienes limitados. Es el mayor proveedor de seguros de salud en los Estados Unidos con más de 74 millones de personas (lo que equivale al 23 % de la población) afiliadas a algún tipo de cobertura.  

Fundado en 1965 como parte de la misma legislación que creó Medicare, Medicaid combina fondos federales y estatales en un único proveedor de seguros de salud que presta atención sanitaria básica a estadounidenses que tienen problemas para pagar su atención sanitaria o seguro de salud. 

Los beneficios y costos de Medicaid varían un poco en cada estado, ya que cada uno tiene su propia versión del programa, aunque hay pautas federales que se aplican a todos los estados.  

La medicina preventiva, los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, la cobertura de medicamentos recetados y el transporte médico están cubiertos hasta cierto punto por Medicaid, quien establece las tarifas de pago para los proveedores y determina la elegibilidad para la cobertura.  

La complejidad de los programas de Medicaid puede dificultar que muchos adultos mayores elegibles ingresen al sistema y encuentren la cobertura que necesitan. Afortunadamente, hay muchos recursos que operan a nivel federal, estatal y privado sin fines de lucro para ayudar a los adultos mayores a identificar los beneficios para los que califican y solicitar la ayuda que necesitan. 

Elegibilidad Para Medicaid

Los términos de elegibilidad de Medicaid varían según el estado, pero hay ciertos requisitos mínimos que se aplican en todo el país.  

Los miembros de ciertos grupos se consideran solicitantes de elegibilidad obligatoria y deben estar cubiertos por Medicaid. La elegibilidad obligatoria se aplica a familias de bajos ingresos, mujeres embarazadas calificadas, niños y adultos que reciben Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI). Las personas en estas categorías tienen derecho automáticamente a la cobertura de Medicaid previa solicitud. Medicaid también está disponible automáticamente para todos los adultos de bajos ingresos y bienes limitados en algunos estados, aunque no en todos. 

En aquellas personas que no pertenecen a un grupo de elegibilidad obligatoria, puede ser difícil establecer si reúne los requisitos para recibir asistencia. Cada estado posee un sitio web de Medicaid, en el que se enumeran sus propias pautas de elegibilidad para Medicaid.  

Algunos estados solicitan una certificación de necesidades médicas antes de que la inscripción sea aprobada, mientras que otros aceptan la afirmación personal de las necesidades médicas del solicitante.  

Además, los solicitantes de Medicaid deben ser ciudadanos o residentes legales permanentes de los Estados Unidos y, por lo general, deben ser residentes permanentes del estado donde solicitan la cobertura. 

Elegibilidad Según el Nivel de Ingresos

La elegibilidad según el nivel de ingresos para Medicaid varía según el costo de vida de cada estado. 

El gobierno federal mantiene un umbral de ingresos de referencia llamado tasa de beneficio federal de beneficios, el cual usan la mayoría de los estados para calcular sus propios límites máximos para la elegibilidad según el nivel de ingresos. La tasa de beneficio federal es la cantidad de ingresos que un ciudadano puede ganar sin perder la elegibilidad para la asistencia de SSI.  

En 2023, esa tasa es de $914 al mes para adultos solteros y de $1.371 para una pareja casada que vive bajo el  mismo techo. A las familias se les asignan $458 adicionales al mes por cada “persona esencial” en el hogar, generalmente niños y adultos dependientes.  

Los estados con un alto costo de vida por lo general agregan un multiplicador a esta tasa base para establecer su propio umbral de ingresos, como en California, donde el límite es el 130 % de la pauta federal, o $1.132 al mes para adultos solteros y $1.525 para parejas casadas en 2023. 

Cuando el Ingreso Supera el Límite Máximo

Los solicitantes que ganan más que el límite máximo estatal o federal no necesariamente quedan descalificados de la cobertura de Medicaid. Si bien los grupos de elegibilidad obligatoria y las personas con bajos ingresos pueden obtener atención médica sin costo con Medicaid, las personas con ingresos más altos aún pueden calificar para beneficios menos extensos.  

Cada estado tiene la opción de cobrar una parte del costo, la cual es como una especie de pago deducible anual para algunos de los beneficiarios de Medicaid menos calificados. La cantidad incluida como parte del costo aumenta en proporción a los ingresos del beneficiario hasta que se alcanza una cantidad máxima. Más allá de ese monto, los solicitantes dejan de ser elegibles para Medicaid.  

En California, donde los costos tienden a ser más altos que el promedio, la cantidad máxima para 2023 que un residente puede ganar sin dejar de calificar para Medicaid es el 138% de la tasa de beneficio federal, o $1.562 al mes para adultos solteros y de $2.105 para parejas casadas. 

Elegibilidad Retroactiva Para Medicaid

Una de las peculiaridades más útiles del sistema Medicaid es la elegibilidad retroactiva. A diferencia de las pólizas de seguro privadas, los beneficios de Medicaid pueden optar retroactivamente a los servicios prestados antes de que el beneficiario solicitara la cobertura, siempre que sean elegibles para Medicaid en el momento del servicio.  

Por lo tanto, un adulto con ingresos que califiquen, pero sin cobertura de Medicaid, podría ingresar a una sala de emergencias aunque no tenga el tiempo para coordinar el pago al hospital o la compañía de ambulancias. En lugar de pagar personalmente por la atención brindada, esta persona podría inscribirse en Medicaid y solicitar el pago de estos gastos.  

Los proveedores de atención sanitaria que están autorizados a facturar a Medicaid deben, como condición de pago, aceptar pagos retroactivos y cesar inmediatamente la actividad de cobranza cuando se les notifique que su expaciente ha solicitado Medicaid. Luego pueden enviar una factura por los servicios a la tarifa de Medicaid, que es generalmente es mucho menor y es la que están autorizados a cobrar. 

Denegaciones de Ingreso a Medicaid

Las personas que solicitan Medicaid no necesariamente tienen garantizado un lugar en el programa. Las denegaciones pueden ocurrir, especialmente para cuando son solicitantes por primera vez.  

La razón más común para la denegación del ingreso a Medicaid son solicitudes incompletas o llenadas incorrectamente. Si está solicitando Medicaid, puede ser útil obtener ayuda directamente de un asistente social para asegurarse de completar los formularios correctamente y se envíen con la verificación requerida. 

La segunda razón por la que comúnmente se niega el ingreso a Medicaid es la inelegibilidad debido a recursos demasiado altos. A muchos solicitantes de Medicaid que se les niega el ingreso se les rechaza su solicitud porque ganan demasiado dinero o tienen demasiados activos contables. Esto es más común cuando los miembros de la familia solicitan Medicaid en nombre de un pariente de la tercera edad. 

En situaciones como estas, es común que los solicitantes autorizados con un poder pasen por alto las cuentas con montos pequeños y otros activos que pueden poner a los solicitantes por encima del límite impuesto para Medicaid. Siempre tenga cuidado de incluir todos los activos contables en la solicitud de Medicaid y, si es posible, solicite la ayuda de un asistente social para asegurarse de que no haya pequeños errores de contabilidad que interfieran con la elegibilidad. 

Algunas veces la solicitud de ingreso a Medicaid es negada debido a una descalificación por una u otra razón. La mayoría de los programas estatales de Medicaid evalúan los bienes activos de los nuevos solicitantes durante un período retrospectivo de 2 años. Si un solicitante ha traspasado activos importantes, como una casa o varios automóviles durante ese tiempo, podría quedar temporalmente descalificado para obtener los beneficios de Medicaid. Trabajar con un planificador de beneficios de Medicaid puede ayudar a evitar descalificaciones innecesarias debido a una mala gestión de activos. 

Ciertos estados imponen un requisito de necesidad de atención médica en las solicitudes de Medicaid. Los solicitantes en estos estados deben demostrar que tienen una necesidad de atención médica que no pueden pagar por sí mismos. La falta de requisitos médicos es una razón común de rechazo en los estados donde aplican dichos requisitos, aunque hay otros estados de EE. UU. que no toman en cuenta la necesidad de atención médica para las solicitudes o bien aceptan una declaración personal de dicha necesidad sin verificación médica. 

Apelación Tras una Denegación

Los solicitantes de Medicaid tienen el derecho básico de apelar¹ en respuesta a una denegación de cobertura. Esto aplica para todas las clases de seguro de salud, pero el proceso para Medicaid es algo más complicado que para otros sistemas, como Medicare o compañías de seguros privadas. 

Notificación y Audiencia

El primer paso para el proceso de apelación de una denegación es un aviso oportuno de rechazo y una opción de apelación.  

Las apelaciones se pueden presentar ante Medicaid a través de un formulario estandarizado, que luego pasa por una audiencia administrativa para evaluar el caso del solicitante. Esta audiencia tiene la obligación legal de ser justa, local y oportuna. Las audiencias deben programarse a solicitud, con al menos 20 días de anticipación y sin que haya más de 90 días entre la solicitud de audiencia y la fecha establecida por el estado.  

Los solicitantes rechazados pueden ir acompañados por un abogado o un administrador de casos a su audiencia, o también pueden representarse a sí mismos. Los estados pueden cancelar las audiencias de apelación solo cuando el solicitante retira una solicitud de audiencia o cuando el solicitante falta a su audiencia sin previo aviso. 

Beneficios Mientras Está Pendiente la Apelación 

En algunas circunstancias, los solicitantes a quienes se les ha negado cobertura pueden tener derecho a continuar con sus beneficios durante el proceso de apelación. Los solicitantes deben pedir la continuación de los beneficios dentro de los primeros 10 días tras la entrega de la notificación de la acción.  

No todas las apelaciones justifican la continuación de los beneficios. Los beneficios pueden tener continuidad si la base de la apelación son leyes o políticas que han sido aplicadas incorrectamente en el caso específico del beneficiario; sin embargo, es posible que los beneficios no tengan continuidad si la denegación es el resultado de un cambio en las leyes que afectan la elegibilidad. 

Cómo Solicitar la Inscripción en Medicaid 

En la mayoría de los estados el proceso de solicitud de Medicaid es relativamente sencillo.  

Como regla general, los solicitantes pueden obtener un paquete de solicitud en el departamento de servicios sociales de su localidad, que puede ser una oficina local del Seguro Social o la oficina del Departamento de Servicios Humanos de su estado.  

Los solicitantes también pueden explorar opciones y solicitar beneficios en línea, ya sea a través de un intercambio de atención sanitaria estatal o desde el sitio web federal Benefits.gov. 

¿Qué Cubre Medicaid? 

Medicaid brinda servicios de salud básicos a sus beneficiarios. Estos beneficios tienen a ser muy similares, es decir, un plan de Medicaid en cualquier estado es básicamente el mismo que en los demás.  

Los beneficios de Medicaid se dividen entre los de cobertura obligatoria y opcional, y casi todos los beneficiarios son elegibles para ambas². 

Beneficios Obligatorios 

Los beneficios obligatorios de Medicaid se le brindan a todos los beneficiarios por ley, y cada miembro admitido tiene derecho a atención médica gratuita o de bajo costo para cuidados de hospitalización o ambulatorios.  

• Los servicios médicos se consideran obligatorios, al igual que las medidas preventivas como las vacunas y los chequeos anuales.  
• Los servicios de diagnóstico también son obligatorios cuando los solicita un médico. En esta categoría se encuentran las radiografías, las pruebas de laboratorio y las evaluaciones especializadas autorizadas por un médico. 
• Los servicios de salud en el hogar y la atención de enfermería a domicilio también están cubiertos por casi todos los programas de Medicaid.  
• Los beneficios de atención de emergencia y medicamentos recetados también se incluyen como servicios obligatorios, aunque los medicamentos cubiertos son algo limitados. 

Beneficios Opcionales 

Los beneficios opcionales de Medicaid no están automáticamente disponibles para todos los beneficiarios, y los programas Medicaid de la mayoría de los estados cobran por la atención prestada en el lugar donde se prestó el servicio. 

• Algunos medicamentos recetados se consideran como beneficios opcionales para la cobertura, lo que incentiva a los beneficiarios a consultar con un médico o asistente social para averiguar si un medicamento está cubierto o no antes de recetarlo.  
• Las fisioterapias y las terapias ocupacionales se manejan como servicios opcionales bajo Medicaid, aunque se pueden proporcionar con acceso limitado como parte de un servicio de beneficio obligatorio, como en estadías de pacientes hospitalizados.  
• La administración de casos es un servicio no médico que algunos estados consideran opcional, aunque otros estados lo incluyen como parte regular del proceso de admisión y administración. 

Costos de Medicaid 

Cada estado tiene una amplia libertad para establecer primas, deducibles y montos de copago para los beneficiarios. Estos gastos que salen del bolsillo del beneficiario están limitados por ley y generalmente permanecen cerca de los montos nominales³. El costo que paga el beneficiario generalmente se basa en los ingresos que tenga y su capacidad de pago. 

Algunas clases de beneficiarios están exentos de pagar gastos de su propio bolsillo. Los niños, los beneficiarios con enfermedades terminales y los beneficiarios que residen en centros de salud están exentos por ley de los gastos de su propio bolsillo. 

Además de los grupos de personas exentas, algunos servicios también están exentos de imponer costos. Los servicios de emergencia, la planificación familiar, la atención sanitaria relacionada con el embarazo y la atención médica para niños se brindan sin copagos ni costos adicionales para el usuario.  

Los beneficiarios de Medicaid que incurren en costos por algún servicio pueden considerarse responsables de las facturas que no hayan pagado, pero a ningún beneficiario de Medicaid se le puede negar la atención necesaria o los servicios cubiertos debido a incapacidad para pagar o por deudas en sus copagos. 

Doble Elegibilidad 

Medicaid puede usarse como complemento de los beneficios de Medicare. A diferencia de los complementos de Medicare, conocidos como planes Medigap⁴, Medicaid puede combinarse con los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D y los planes Medicare Advantage.  

Debido a que es ilegal vender una póliza Medigap a los beneficiarios de Medicare Advantage, Medicaid puede ser una opción interesante para los adultos mayores que necesitan complementar sus beneficios existentes a un costo mínimo o de forma gratuita. 

Planes SNP 

Los beneficiarios de Medicaid que también califican para Medicare a menudo se categorizan como de “doble elegibilidad”.  

Los beneficiarios con doble elegibilidad presentan un perfil de beneficios único cuando buscan un proveedor de atención sanitaria. Para satisfacer sus necesidades, muchos planes Medicare Advantage ofrecen opciones de planes SNP.

Los planes para necesidades especiales (o SNP por sus siglas en inglés) son opciones de Medicare Parte C que se adaptan estrictamente a las circunstancias de los beneficiarios. La mayoría de estos planes están diseñados para personas con enfermedades crónicas, pero el perfil de seguro único de los beneficiarios con doble elegibilidad puede cancelar las primas mensuales y los deducibles generalmente más altos que tienen muchos planes SNP.

Debido a la diversidad de opciones de atención sanitaria que tienen los beneficiarios con doble elegibilidad y a la variación entre los planes estatales de Medicaid, generalmente es mejor consultar con un planificador de Medicaid o asistente social al inscribirse en planes de beneficios.