Requisitos de Elegibilidad de Medicare

Medicare es uno de los programas federales más importantes para ciudadanos de la tercera edad y estadounidenses más jóvenes que padezcan ciertas enfermedades o discapacidades.

Medicare brinda seguros de salud para más de 60 millones de estadounidenses y es aceptado por más proveedores de asistencia sanitaria que ninguna otra red de salud en el país.

Sin embargo, los criterios de elegibilidad para Medicare pueden ser algo complicados. Este programa ofrece opciones de asistencia médica que cubren una gama de servicios, y puede ser retador comprender todas las diferentes opciones de cobertura y sus requisitos de participación.

Esta guía describe los elementos básicos de los criterios de calificación para Medicare y explica los estándares de elegibilidad para planes de salud en cada uno.

¿Qué es Medicare?

Medicare es el mayor proveedor de seguros de salud para adultos mayores en Estados Unidos. Es aceptado por la mayoría de los proveedores de salud en EE. UU., y el seguro de servicios ambulatorios (Medicare Parte B) y de hospitalización (Medicare Parte A) es el mayor componente de los planes de salud de decenas de millones de ciudadanos de la tercera edad.

El programa ofrece dos formas principales de inscripción: Medicare Original (Parte A y Parte B) que se proporciona a nivel federal y planes Medicare Advantage (también llamado Parte C) que son vendidos por compañías de seguro privadas.

Parte A y Parte B

Los dos componentes principales de Medicare Original se conocen como Parte A y Parte B.

Medicare Parte B cubre la mayor parte del costo de atención médica bajo internación en hospitales o centros de tratamiento. La inmensa mayoría de beneficiarios de Medicare no paga prima mensual por la cobertura de la Parte A, y esta suele ser otorgada automáticamente a adultos mayores al llegar a los 65 años de edad.

Medicare Parte B es el beneficio para pacientes ambulatorios. Según su nivel de ingresos, los beneficiarios pueden pagar entre $164,90 y $560,50 al mes en 2023. La mayoría de los beneficiarios pagan la prima estándar de la Parte B, que son $164,90 al mes.

El monto exacto de la prima mensual de la Parte B del beneficiario varía según los ingresos reportados por este en los dos años previos y puede cambiar cada año. Los beneficiarios pueden pedir que se les deduzca esta prima de sus pagos mensuales a la Seguridad Social o pueden pagarla en una factura mensual.

Parte D

Medicare Parte D es la cobertura opcional de Medicare para medicamentos recetados. La cobertura de la Parte D es ofrecida por compañías de seguro privadas y está regulada por el gobierno federal.

La prima mensual que pagan los adultos mayores que se inscriben en un plan para medicamentos recetados de la Parte D varía según cada plan específico. Los adultos mayores que perciben mayores ingresos podrían pagar un cargo adicional además de la prima de hasta $76,40 al mes en 2023.

La cobertura de medicamentos recetados de Medicare está disponible a través de un plan independiente de la Parte D (llamado PDP) o a través de un plan Medicare Advantage (Medicare Parte C) que incluya cobertura de medicamentos recetados.

Parte C

La Parte C es otra forma de obtener los mismos beneficios que ofrece Medicare Original. También conocido como Medicare Advantage, los planes de la Parte C son ofrecidos por compañías de seguros privadas que han acordado cumplir con el mínimo básico de cobertura y las reglas de elegibilidad para los planes de salud.

Todos los planes autorizados de la Parte C ofrecen exactamente los mismos beneficios que los asegurados obtendrían con las Partes A y B, y en muchos casos ofrecen beneficios adicionales que no cubre Medicare Original, como la cobertura de medicamentos recetados y servicios médicos rutinarios de odontología y oftalmología.

Los costos de Medicare Advantage varían bastante en cada estado, por lo que es aconsejable hablar con un representante o asesor de planes Medicare antes de inscribirse en una opción de la Parte C.

¿Quién es Elegible para Medicare?

Medicare está disponible para ciudadanos estadounidenses o residentes legales permanentes de 65 años o más. Los beneficiarios deben haber vivido en Estados Unidos al menos 10 años antes de llegar a la edad requerida por Medicare para cumplir el criterio de residencia. Ciertas personas menores de 65 años pueden ser elegibles para Medicare si tienen alguna enfermedad o discapacidad que los hace calificar, tales como esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o enfermedad renal en fase terminal (ESRD).

La Parte A se ofrece sin prima mensual a adultos mayores con un mínimo de 40 créditos de trabajo al momento de su jubilación. Los beneficiarios también pueden calificar para la prima gratuita de la Parte A si no cumplen con los requisitos de trabajo de Medicare, siempre que su conyugue tenga al menos 62 años de edad y haya cumplido con el requisito de los 40 créditos de trabajo. Esto equivale a 10 años de trabajo y pago de impuestos de Medicare.

En 2023, la Administración del Seguro Social lleva el registro laboral de los estadounidenses y asigna un crédito por cada $1.640 que gana una persona y por los que paga el impuesto de Medicare. Un trabajador puede ganar hasta cuatro créditos al año, uno cada tres meses, con un ingreso anual máximo de $6.560.

Tras 10 años de ganar los cuatro créditos posibles se cumple el requisito de los 40 créditos, y el adulto mayor pasa a ser elegible para la cobertura de la Parte A con una prima de $0 al mes.

La cobertura de la Parte B es opcional. Algunos beneficiarios son inscritos automáticamente en la Parte B al inscribirse automáticamente en la Parte A, pero otros puede que necesiten una inscripción manual. Los asegurados que han sido inscritos automáticamente en la Parte B pueden renunciar a esa cobertura si así lo desean.

Los beneficiarios que desean inscribirse manualmente en la Parte B deben hacer la solicitud a través de la Administración del Seguro Social, lo cual puede hacerse en una oficina de este programa, en línea o por correo. La SSA les envía un recordatorio a los ciudadanos sobre su próxima elegibilidad por correo unos meses antes de cumplir la edad estipulada para optar a Medicare, lo que permite tener tiempo para inscribirse durante el período inicial de registro.

Elegibilidad Según el Estado de Salud

Los adultos menores de 65 años podrían ser elegibles para Medicare debido a su estado de salud.

Los solicitantes que cumplan con los criterios de elegibilidad pueden pedir este beneficio si han recibido SSDI por 24 meses o si padecen una enfermedad renal en fase terminal (ESRD). La esclerosis lateral amiotrófica (ELA, también conocida como enfermedad de Lou Gehrig) es otra enfermedad que califica para Medicare. La cobertura por estado de salud está disponible tras un período de espera de cinco meses.

Cómo Inscribirse en Medicare

La mayoría de los beneficiarios recibe un aviso por correo unos meses antes de cumplir los 65 años donde se indica si son elegibles para Medicare.

Casi todos los adultos mayores son inscritos automáticamente en la Parte A, y tienen la opción de inscribirse para la Parte B directamente a través de la Administración del Seguro Social.

Los beneficiarios de Medicare interesados en la Parte C pueden inscribirse a través de la compañía de seguros privada que ofrece el plan deseado, o comparar planes usando el buscador de planes Medicare.

Es muy importante inscribirse de manera oportuna. Las inscripciones tardías podrían resultar en un retardo temporal de la cobertura, pago vitalicio de penalidades o incluso hacer que se le niegue al beneficiario la cobertura de planes de la Parte C.

Períodos de Inscripción

Hay varios períodos de inscripción anuales importantes de Medicare cuando los solicitantes pueden registrarse o hacer cambios en su cobertura. Los períodos de inscripción anuales permiten que los adultos mayores hagan cambios cada año, mientras que los períodos de inscripción especiales se abren en circunstancias particulares.

La inscripción inicial en Medicare dura siete meses, desde los tres meses antes de que el beneficiario cumpla los 65 años hasta tres meses después. El período de inscripción general para los beneficiarios que no pudieron inscribirse durante su período de inscripción inicial comienza del 1 de enero hasta el 31 de marzo.

Los períodos de inscripción especiales varían y dependen del motivo por el cual el beneficiario califica para el período de inscripción especial. Un agente de seguros autorizado puede ayudarle a determinar si califica para uno de esos períodos.